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    La Tunisie, « Destination Santé »

    Le secteur de la santé a toujours occupé une place privilégiée dans la politique économique et sociale de la Tunisie.
    La politique sanitaire initiée depuis plusieurs années a permis d'étendre la couverture sanitaire à toutes les régions du pays, l’éradication de plusieurs maladies transmissibles, l’amélioration de l’espérance de vie, la baisse de la mortalité infantile, la généralisation de la vaccination obligatoire et l’amélioration du taux de couverture médicale
    Cette amélioration notable des principaux indicateurs de santé et aussi le développement d’une infrastructure hospitalière tant publique que privée, l’acquisition d’équipements modernes, la mise en place d’un système de formation performant touchant tous les métiers de la santé, l’investissement dans l’industrie pharmaceutique et dans la thalassothérapie ont aussi permis de faire accéder la Tunisie au cercle des pays exportateurs de services de santé.

    Les indicateurs du système de santé tunisien

    Les indicateurs de santé sont réputés être parmi les meilleurs des pays d’Afrique et de la région MENA.

    • Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances) : 60
    • Taux de mortalité infanto-juvénile (pour 1000 naissances vivantes) : 16
    • Espérance de vie à la naissance : 76 ans (74 pour les hommes et 78 pour les femmes)

    Les indicateurs-clés de 2011 relatifs aux dépenses de santé et à leur financement mettent en évidence les caractéristiques suivantes:


    - Les dépenses totales de santé représentent 6,2% du PIB ; un taux supérieur au seuil de 5% minimum préconisé par l’OMS et équivalent à celui des pays à revenu moyen supérieur ;

    - La dépense de santé par tête d’habitant s’élève à 584 US $ selon la parité de pouvoir d’achat ; Valeur la plus élevée des pays du Maghreb, en dehors de la Libye, et équivalent au niveau des pays à revenu moyen supérieur ; Ces dépenses progressent à un taux relativement élevé de 7,5 %.

    - Le budget de la santé publique représente 7,6 % du budget total de l’Etat.

    - Presque la totalité de la population bénéficie d’une couverture de base du risque maladie (98%).

    La couverture du risque maladie est assurée soit par les régimes de sécurité sociale, soit par l'Etat pour les plus démunis et les populations à revenus limités grâce au mécanisme de l'assistance médicale gratuite.

    • Le régime de l’assurance maladie couvre 68% de l’ensemble de la population et finance 47,7 % des dépenses publiques en santé, soit près de 26,3 % des dépenses totales en santé. La Tunisie est ainsi le pays du Maghreb où le système d'assurance maladie est le plus largement étendu.
    • Le régime de l’assistance médicale gratuite couvre 8% en gratuité totale et 22 % en tarifs réduits ;


    - Les ménages consacrent presque 10 % de leurs budgets aux dépenses consacrées à l’hygiène et aux soins de santé ;

    Ces indicateurs placent la Tunisie dans la moyenne des pays à revenu intermédiaire supérieur, loin devant des pays en voie de développement et évolue rapidement vers le niveau de certains pays développés. Dans ce domaine, la Tunisie est très comparable aux pays tels que la Turquie, le Liban, l’Afrique du Sud et la Malaisie.

    L’offre de soins

    Les infrastructures de santé se répartissent comme suit :

    - Le secteur public

    Il est le principal prestataire de soins de santé préventifs et curatifs. Il est organisé en plusieurs niveaux de recours complémentaires pour la prise en charge de la population.
    En 2011, ce secteur comprend, 2 091 centres de santé de base et 174 structures hospitalières. Il compte une capacité de 19 632 lits répartis sur l’ensemble du territoire de la République avec une moyenne de 1,84 lit pour 1000 Habitant.

    Il couvre plus de 84 % de la capacité totale existante qui se repartie entre :

    • Les hôpitaux de circonscription (14,7 %) ;
    • les hôpitaux régionaux (35,6 %) ;
    • les CHU et les centres spécialisés (48,5) % ;
    • Auquel il faut ajouter les structures relevant du Ministère de la Défense Nationale (3) et du Ministère de l’Intérieur (1) dont les prestations s’adressent essentiellement à leurs agents et leurs ayants droits.


    - Le secteur public

    Il connaît un développement spectaculaire au niveau de toutes ses composantes et comprend des cliniques pluridisciplinaires ou mono-disciplinaires (81), des cabinets de médecine générale et spécialisée y compris la radiologie (6 715), des cabinets de médecine dentaires (3 214), des laboratoires d’analyse (355), des officines pharmaceutiques (1902) et des cabinets de paramédicaux (524).
    Ce secteur, qui compte 3 658 lits, représente 16% de la capacité hospitalière avec une moyenne de 0,3 lits pour 1000 Habitants. Il constitue le fer de lance de l’exportation des services de santé.


    - Le secteur parapublic

    Il comprend 6 polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale qui dispensent aux affiliés de la CNAM et à leurs ayants droit des soins ambulatoires de médecine générale et spécialisée et des examens complémentaires. Les services autonomes médicaux de certaines entreprises nationales (SONEDE, STEG, SNT, Tunis Air) qui délivrent des soins ambulatoires à leurs employés et à leurs familles. Les services médicaux de médecine de travail qui ont en principe un rôle essentiellement préventif d’hygiène et de sécurité au travail.
    Par ailleurs, la Tunisie dispose actuellement de 143 centres de dialyse pour l’ensemble des secteurs confondus avec une capacité de 2 448 machines répartis sur l’ensemble du territoire de la république. Les centres privés prennent actuellement en charge certains patients étrangers lors de leurs séjours en Tunisie à titre payants ou selon le mode de conventionnement.
    Le ratio lits/ 1000 habitants, qui se stabilise à 2,2 depuis quelques années pour les deux secteurs confondus, semble satisfaisant, comparé à celui des pays du Maghreb : 1,7 pour l’Algérie, 1,1 pour le Maroc et 0, 4 pour la Mauritanie ou à ceux de la région d’Afrique (0,9) et de la région MENA (1,2) ; la moyenne mondiale est de l’ordre de 3 lits et celle des pays à revenu moyen supérieur est de 3,9 lits pour 1 000 habitants.

    Les Ressources Humaines

    La Tunisie dispose en 2011 de :
    - 13 686 Médecins soit une densité de 1,3 pour 1000 habitants avec 0,7 pour les médecins généralistes et 0,6 pour les médecins spécialistes. Ces médecins se répartissent au niveau fonctionnel entre 53,8% de généralistes et 46,2% de spécialistes et presque à parité égale entre les deux secteurs public et privé.

    - 3736 Dentistes soit une densité de 0,35 pour 1000 habitants. Les dentistes se concentrent essentiellement dans le secteur privé et représentent 86% du total de l’effectif.

    - 2 404 Pharmaciens soit une densité de 0,22 pour 1000 habitant. Les Pharmaciens se concentrent dans le secteur privé en représentant 79% du total de l’effectif. Leur répartition géographique est assez équilibrée grâce au numérus clausus imposé par la réglementation.

    - 41 863 Paramédicaux soit une densité de 3, 92 pour 1000 habitants. Les paramédicaux sont prédominant dans le secteur public ou ils représentent 85,6 % de l’effectif global, le secteur privé, avec un effectif estimé à 6 000 agents, englobe les 14,4% restants. Pour les cliniques privées, compte tenu des normes imposées, l’effectif en personnel paramédical serait de l’ordre de 1,2 agent par lit hospitalier et compte plus de 60% de celui du secteur privé.
    Au total, la densité médicale et paramédicale du système de santé tunisien s’établit autour de 5.8 agents pour 1000 Habitants et dépasse de loin le seuil critique fixé par l’OMS qui s’élève à 2,5 personnels soignants pour 1 000 habitants.

    La Formation

    La Tunisie a beaucoup investi dans la formation des ressources humaines pour les besoins de la santé et dispose d’une capacité de formation qui, d’une part, permet de fournir au secteur santé tunisien un personnel soignant de qualité, dont l'effectif est en croissance continue, et, d’autre part, attire des étudiants étrangers.

    L’enseignement supérieur dans le domaine de la santé peut être découpé en deux parties :

    • La formation des médecins, médecins-dentistes et pharmaciens, qui ne se fait que dans les institutions publiques relevant de l’enseignement supérieur et qui accueille aussi des étudiants africains dans le cadre de la coopération bilatérale.
    • La formation des paramédicaux qui s’effectue aussi bien dans le public que dans les institutions privées et qui enregistre chaque année un nombre croissant d’étudiants africains.

    Le dispositif tunisien de formation de cadres de la santé est particulièrement complet. Il est composé de :
    - 4 Facultés de Médecine ;

    - 1 Faculté de Pharmacie ;

    - 1 Faculté de Médecine Dentaire ;

    - 4 Ecoles Supérieures des Sciences et Technique de la Santé, réservées à la formation des techniciens supérieurs de la santé (17 sections dont les sages-femmes, les physiothérapeutes, les hygiénistes, les laborantins, les anesthésistes…)

    - 5 Instituts Supérieurs des Sciences infirmières ;

    - 9 Etablissements de formation professionnelle de la Santé du secteur privé, réservés à la formation du personnel paramédical avec le même programme que les établissements publics ;

    - 15 Ecoles privées de formation professionnelle de paramédicaux et de formation continue, en parrainage avec le Ministère de la Santé.

    La qualification des praticiens tunisiens n’a rien à envier à celle des pays avancés. Outre une formation qui se situe à un niveau élevé et conforme aux standards européens, la presque totalité des spécialistes tunisiens complètent leur formation en Europe avec des stages pratiques et de longue durée. Ils assistent très souvent aux forums et journées d’études organisés par les associations et organismes spécialisés européens et internationaux pour se mettre à niveau en fonction de leur spécialité.
    Depuis 2005, la formation des infirmiers est devenue universitaire et orientée vers l’équivalence des diplômes avec l’Europe (France), afin de permettre une meilleure employabilité à l’étranger des diplômés tunisiens.
    En 2013, ce système d'enseignement supérieur assurait la formation de 25800 étudiants dans les disciplines rattachées à la santé, dont 4800 dans des établissements privés. Le nombre total de diplômés est en 2013 de 6000, dont 1500 doctorants en Médecine, pharmacie et dentistes.
    Parmi eux, le nombre d'étudiants étrangers est estimé à 645 ; 60% de cet effectif est originaire de l'Afrique du Nord (surtout Maroc et Mauritanie); le reste est issu des pays d'Afrique francophones.
    Dans ce domaine la Tunisie assure son autosuffisance, s’ouvre actuellement sur l’Afrique et aspire à devenir un centre à rayonnement arabo-africain.

    La Technologie médicale et les équipements lourds

    Afin de réduire autant que possible l’envoi de patients pour soins à l’étranger et de faire des avancées en matière d’exportation des services de santé, beaucoup d’efforts ont été fait pour :
    - doter le pays des équipements lourds indispensables pour assurer l’ensemble des diagnostics et des actes médicaux les plus sophistiqués à l’intérieur du pays.

    - développer certains services de médecine de pointe, à l’instar du Centre national de greffe de la moelle osseuse, du Centre de médecine d’urgence, de traumatologie et des grands brûlés ainsi que des Services de chirurgie thoracique ,de chirurgie cardiovasculaire de néonatalogie , de carcinologie et des maladies héréditaires et génétiques qui sont implantés à Tunis et plusieurs autres villes .

    L’introduction de ces techniques avancées n’a pu être réalisée que grâce aux compétences médicales de praticiens tunisiens très expérimentés et leur coopération efficace avec des équipes médicales de services hospitaliers européens dans le cadre de partenariat et de conventions d’assistance.
    Le secteur privé est très actif dans ce domaine, il dispose de plateaux techniques performants qui répondent parfaitement aux standards européens (68% du parc des équipements lourds du pays) avec des équipes médicales et chirurgicales hautement qualifiées. Il assure, en plus des soins classiques et des actes des plus complexes, l’exclusivité des activités de chirurgie esthétique et plastique.
    Comparativement à d’autres pays de même niveau de développement, la Tunisie se trouve bien dotée en équipements lourds. Elle est loin devant le Maroc et à un niveau comparable à la Jordanie.

    Les industries pharmaceutiques

    L’industrie du médicament en Tunisie est un secteur en plein essor, et qui en 25 ans a vu son volume d’investissement multiplié par 50.
    Lors qu’en 1989 on comptait 3 unités de fabrication, aujourd’hui on en est à 41, avec un chiffre d’affaire de 249 MD,
    La production nationale est actuellement estimée à 500 millions DT, dont 460 millions DT servent la consommation nationale et 40 millions DT sont exportés.
    La production locale des médicaments a enregistré une forte croissance, la consommation couverte par la fabrication locale est passée de 8% en 1987 à près de 45 % actuellement.
    La consommation pharmaceutique en Tunisie est évaluée à 1 340 Millions TND en 2011, ce qui représente 37% des dépenses totales de santé. La consommation pharmaceutique privée estimée à 951 Millions de DT ; elle représente 26, 3 % des dépenses totales de santé et 57,4 % des dépenses privées de santé

    La Pharmacie Centrale de Tunisie est le seul établissement autorisé à importer les médicaments et les vaccins, agissant en centrale d’achat nationale pour couvrir l’ensemble des besoins du pays en médicaments importé.
    La distribution est assurée par la Pharmacie Centrale de Tunisie et par un réseau de grossistes répartiteurs privés, couvrant toutes les régions du pays.
    La dispensation est assurée par les structures sanitaires publiques et un réseau dense d’officines privées.
    La production nationale des dispositifs médicaux est estimée 190 millions DT, dont 70 millions DT pour la consommation locale et 120 millions DT pour l’exportation ; cette dernière activité s’est développée grâce à l’implantation de sociétés totalement exportatrices.

    L’hydrothérapie médicalisée.

    Grace aux stations thermales et aux centres de thalassothérapie dont elle dispose, la Tunisie s’est positionnée comme un pays leader dans le domaine de l’hydrothérapie médicalisée.
    On compte 4 stations thermales, qui s’adressent à des patients soignés le plus souvent dans les indications Rhumatologie, Voies respiratoires, Dermatologie, Phlébologie ou qui viennent pour des activités de remise en forme. le nombre de curistes aurait atteint, au terme de l’année 2012, le chiffre de 13 964 pour l’ensemble des stations thermales contre 8 512 curistes en 2011, enregistrant ainsi une augmentation de 64,05%
    Le premier établissement de thalassothérapie de Tunisie a ouvert en 1994 et on compte aujourd’hui environ 60 centres répartis sur les 1 200 kms de côtes littorales. Les objectifs mis en avant dans les études de développement visent 90 thalassothérapies à l’horizon 2020.
    Selon les sources documentaires officielles, la thalassothérapie aurait concerné 170 000 curistes ce qui permet à la Tunisie d’occuper le 2ème rang mondial après la France.
    Le cœur de clientèle est massivement constitué de la clientèle européenne (Français, Belges et Suisses, Russes).
    La Tunisie est l’un des rares pays à disposer d’une législation spécifique sur la thalassothérapie qui fixe des critères stricts de conception et de gestion des centres.
    En effet, en matière de compétences professionnelles, cette législation impose la présence permanente d’un médecin dans l’équipe de direction, ainsi que d’un infirmier, d’un hygiéniste et d’un minimum de deux kinésithérapeutes par établissement. A noter qu’il n’existe dans aucun autre pays un tel degré d’exigence, la France, considérée comme le pays leader n’étant pas soumise à des normes en ce domaine.
    La formation de ces compétences constitue indéniablement un autre atout pour la thalassothérapie tunisienne.
    Il existe désormais pour les médecins tunisiens une formation spécifique à la thalassothérapie et à l’hydrothérapie, sous forme d’un mastère. Ces disciplines sont également enseignées à l’Université au cours du cursus des étudiants en médecine, dans le module consacré à la médecine physique et à la rééducation.

    Des exportations de services de santé en croissance.

    Les performances du système de santé tunisien et des activités connexes ont permis à la Tunisie de devenir l’un des plus importants exportateurs de services de santé de la rive sud de la Méditerranée et d’Afrique et lui offrent plusieurs points d’appui potentiels pour devenir un pôle d’exportation majeur de services de santé dans cette région.
    La Tunisie a réalisé des résultats notables en matière d’accueil et de soins de patients étrangers dans ses différents établissements publics et privés.

    • Le nombre de patients étrangers est estimé à 376 000 en 2013 dans le secteur des cliniques privées. La Tunisie est la première destination santé sur l’ensemble Afrique et Moyen Orient, devant l’Afrique du Sud et la Jordanie.
    • Malgré la prédominance des patients en provenance de Libye une réelle diversification des marchés d’exportation est enregistrée ces dernières années et qui est principalement orientée vers l’Algérie et l’Afrique. En 2013, les patients étrangers non-libyens sont plus nombreux (60 000) que le total des patients étrangers, libyens compris, en 2003 (42 000). Cette évolution atteste de la consolidation de l’attractivité internationale – surtout régionale – du secteur.
    • Les spécialités les plus demandées par les patients étrangers sont les suivantes :
      • Orthopédie
      • Chirurgie générale
      • Ophtalmologie
      • Chirurgie esthétique
      • Neurologie médicale et chirurgicale
      • Cardiologie médicale et chirurgicale
      • Orl
      • Néphrologie et urologie
      • Carcinologie
      • Gynécologie-obstétrique

    Il apparait que la chirurgie orthopédique est largement en tête avec 23% des personnes hospitalisés.
    La chirurgie toutes spécialités confondues représentent près de la moitié des motifs d’hospitalisation des patients (54%).

    • Le montant des exportations de services de santé de la Tunisie est estimé à 490 millions DT en 2013, dont 191 millions de revenus pour les cliniques privées et 300 millions d’exportations de services de santé complémentaires. Pour le secteur des cliniques privées, les exportations représentent 36 % du chiffre d’affaires. Ainsi, en 10 ans, les revenus d’exportation de services de santé ont été multipliés par 7.
    • les revenus des prestations de services de santé et ceux des revenus de prestations de services de tourisme liés ont permis de totaliser une recette totale en devises estimée à 1062 million de DT.
    • Ces recettes représentent près de 4% des exportations totales de la Tunisie et l’équivalent de 32 % des exportations de tourisme en 2013. Leur contribution au PIB est devenue importante en passant de 0,4 % à 1,5% entre 2003 et 2013.

    Les perspectives de développement des exportations des services de santé tunisiens sont très prometteuses car elles reposent sur des atouts certains :


    - Une infrastructure de soins publique et privée assurant une couverture géographique satisfaisante de la population, Le système de santé en Tunisie apparaît comme l’un des plus performants de la région. Les différents indicateurs de santé en témoignent.

    - Un secteur de santé publique qui dispose de capacités médicales avancées.

    - Un système de formation dans le domaine de la santé performant, qui peut engendrer des effets d’entrainement sur les exportations par l’accueil d’étudiants étrangers.

    - Une offre médicale privée développée, qui constitue un atout majeur du système de santé par la disponibilité de médecins de compétence reconnue à l’échelle africaine et sur la rive nord du bassin méditerranéen, ainsi qu’une large infrastructure de cliniques privées capables de répondre aux besoins/désirs de la population étrangère (par exemple en matière de chirurgie esthétique pour les européens).

    -Un rapport qualité-coût compétitif

    -Une excellente perception de la qualité des services de santé fournis aux patients étrangers. En effet, selon l’enquête de satisfaction réalisée par le bureau d’étude « Conseil Santé » :

    • Le premier facteur d’attractivité de la Tunisie est, de loin, la compétence des médecins tunisiens et la qualité des soins, alors que la variable prix a beaucoup moins d’influence (résultats d’enquête).
    • Le taux de satisfaction des patients étrangers interrogés est très élevé: 94 % reviendraient en Tunisie se faire soigner.